Krank im System

Die Spielregeln der Sozialversicherungen

Trotz „gelben Scheins“ vom behandelnden Arzt sieht die Krankenkasse die Arbeitsfähigkeit für gegeben an und stoppt die Auszahlung von Krankengeld: Nach Aussage von Rechtsberatern häufen sich solche Fälle in der Beratungspraxis. Für die Betroffenen ist das zumeist mit enormem Stress verbunden.

Text: Anne-Katrin Wehrmann – Fotos: Kay Michalak

Gisela Müller (Name von der Redaktion geändert) ist Büroangestellte bei einem Bremer Unternehmen. Seit einiger Zeit leidet die 54-Jährige unter Erschöpfungszuständen und de­pressiven Phasen, war deswegen schon mehrfach kurzzeitig krankgeschrieben. Zuletzt hat sich ihr Zustand rapide verschlechtert. Seit  Anfang des Jahres ist sie kaum noch in der Lage, ihren Alltag zu meistern – an Arbeit ist nicht zu denken. Die Diagnose ihres behandelnden Arztes: Burn-out. Der Mediziner, der Müller seit Längerem be­handelt und sie gut kennt, zieht seine Patientin nun für länger aus dem Verkehr. Nach Auslaufen der Lohnfortzahlung durch ihren Arbeitgeber erhält sie von ihrer Kranken­kasse Krankengeld, auf das sie noch bis Mitte 2019 Anspruch hätte. Doch schon nach wenigen Wochen erreicht sie ein Schreiben der Kasse: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) sei zu der Einschätzung gekommen, dass sie in zehn Tagen wieder arbeitsfähig sei und die Krankengeldzahlung des­wegen zum genannten Termin eingestellt werde. Gisela Müller ist schockiert und weiß nicht, was sie tun soll. Arbeiten kann sie nicht und ohne Krankengeld weiß sie nicht, wovon sie leben soll. In ihrer Verzweiflung wendet sie sich an die Arbeitnehmerkammer.

Philipp Flunkert und seine Kollegen aus der Rechtsberatung haben häufiger mit Fällen wie dem von Gisela Müller zu tun. „Es kommt immer wieder vor, dass Krankenkassen auf Grundlage eines Gutachtens des MDK eine Arbeitsunfähigkeit für beendet er­klären“, berichtet Flunkert. Grundsätzlich ist das System so ausgelegt, dass immer ein Sozialversicherungsträger zuständig ist (nachdem die Entgeltfortzahlung ausgelaufen ist): Welcher das ist, hängt im Wesentlichen davon ab, ob eine  be­troffene Person noch erwerbsfähig ist oder als erwerbsgemindert eingestuft wird (siehe Grafik). „Dieses Zusammenspiel der Sozial­versicherungsträger scheint allerdings manchmal dazu zu verlocken, die Zuständigkeit und damit die finanzielle Verantwortung von sich zu weisen und die jeweils anderen für zuständig zu halten“, meint der Rechtsberater.

Es sei nichts dagegen einzuwenden, dass Krankenkassen in Zweifelsfällen den dafür gesetzlich vorgesehenen MDK einschalteten und um eine medizinische Einschätzung bäten, sagt er. „Das Problem ist nur, dass der Medizinische Dienst seine Gutachten oft nach Aktenlage verfasst und die Betroffenen gar nicht persönlich untersucht.“ So war es auch bei Gisela Müller, der Flunkert den Rat gab, Widerspruch einzulegen. Mit Erfolg: Die Krankenkasse der 54-Jährigen erkannte deren Arbeitsunfähigkeit daraufhin an - nur um ihr wenige Tage später mitzu­teilen, dass der MDK nun allerdings sogar ihre Erwerbsfähigkeit als erheblich gefährdet beziehungsweise gemindert einschätze und sie deswegen aufgefordert werde, einen Reha-Antrag bei der Rentenversicherung zu stellen. Ex­treme Fälle wie dieser seien zwar die Ausnahme, räumt Flunkert ein. „Aber in unserer Beratung sitzen immer häufiger Menschen, denen ihre Krankenkasse trotz gegenteiliger Auffassung des behandelnden Arztes einfach mitgeteilt hat, dass sie in ein paar Tagen wieder arbeitsfähig seien. Das klingt dann für jemanden, der gesundheitlich ohnehin schon angeschlagen ist, ziemlich zynisch und erzeugt zusätzlichen psychischen Stress.“ Hinzu komme, dass sich viele angesichts des drohenden Krankengeldverlusts auch noch mit Existenzängsten auseinanderzu­setzen hätten.

 

Widerspruch führt häufig zum Erfolg

Ähnliche Beobachtungen hat der Sozial­verband VdK gemacht. „Seit ungefähr zwei Jahren stellen wir in unserer Beratung eine Häufung von Fällen fest, in denen Krankenkassen versuchen, den Krankengeldbezug abzubrechen“, berichtet Uwe Körper, Sozialrechtsreferent und Geschäftsführer des VdK-Kreisverbands Ammerland. „Häufig kommen wir dann aber im Widerspruchsverfahren zu einem guten Ergebnis, ohne dass der Klageweg beschritten werden müsste – unter anderem deswegen, weil der behandelnde Arzt auf das Gutachten des MDK gezielt eingehen und detaillierter begründen kann, warum eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.“ Nicht alle Betroffenen seien aber in der Lage, einen Widerspruch in die Wege zu leiten: Der Gedanke sei darum naheliegend, dass hinter diesem Vorgehen der Krankenkassen Kalkül stecke. „Wer in so  einer Situation nicht weiß, an wen er sich wenden kann, ist aufgeschmissen“, so Körper.

Gut  verdienende und gesunde Versicherte würden von den Kassen hofiert, Kosten verursachende Mitglieder hingegen kritisch überprüft: Das ist der Eindruck, den Christoph Kranich, Leiter der Abteilung Gesundheit und Patientenschutz bei der Verbraucherzentrale Hamburg, ge­wonnen hat. „Das will ich den Kassen gar nicht zum Vorwurf machen, immerhin ist es ja der Wille der Politik, dass sie sich im Wettbewerb  ehaupten sollen.“ Auch Kranich geht davon aus: „Manche Krankenkassen rechnen damit, dass häufig kein Widerspruch erfolgt. Gerade bei psychischen Erkrankungen fällt es Betroffenen schwer, sich zu wehren – zumal das am Ende bis vor Gericht führen könnte.“ Viele Gerichtsurteile gibt es zu vergleichbaren Sachlagen bisher zwar nicht. Das Hessische Landes­sozialgericht kam allerdings schon 2007 zu dem Ergebnis, dass zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit gerade bei einem psychia­trischen Krankheitsbild eine persönliche Untersuchung des Patienten durch den MDK vonnöten sei. Eine Einschätzung ohne nähere Kenntnis des Krankheitsbildes bewege sich „an der Grenze zur Willkür“. Die Rechtsschutz GmbH des Deutschen Gewerkschaftsbundes schreibt zu diesem Urteil, dass es zwar lediglich einen Einzelfall regele. Bisher sei aber „allen Widersprüchen kurzfristig stattgegeben worden, wenn wir uns darauf berufen haben“.

Begutachtung nach Aktenlage ist gängige Praxis

In der „Begutachtungsanleitung Ar­beits­unfähigkeit“ regelt der GKVSpitzen­verband (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) detailliert, wie der MDK vorzugehen hat, wenn er für eine Krankenkasse ein Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit (AU) er­stellen soll. Unter anderem findet sich dort im Anhang eine Liste mit gängigen  Erkrankungen, zu denen jeweils indivi­duell angegeben ist, nach wie vielen AU-­Wochen eine Überprüfung in die Wege zu leiten ist. Wer also für seine Genesung länger benötigt als der  Durchschnittspatient, kann damit rechnen, dass seine Krankenkasse den MDK einschaltet. Möglicherweise suchen mittlerweile mehr Betroffene in den unterschiedlichen Rechtsberatungen Hilfe als noch vor ein paar Jahren: Die Zahlen deuten jedenfalls nicht darauf hin, dass es zuletzt tatsächlich eine Häufung von Begutachtungen oder „Gesundschreibungen“ gegeben hat. 

Nach Angaben des GKV-Spitzenverbands haben 2012 rund 1,8 Millionen gesetzlich Versicherte in Deutschland Krankengeld in Anspruch genommen, 2016 waren es etwa 2 Millionen. Unterdessen sank die Zahl der vom MDK begutachteten Versicherten von gut 1,6 Millionen 2010 auf gut 1,2 Millionen 2017. Kam der MDK 2010 in 16,9 Prozent der Fälle zu dem Ergebnis, dass keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorliegt, waren es 2017 noch 9,5 Prozent.

Die Aufgabe der gesetzlichen Kranken­kassen sei es, die Gesundheit der Ver­sicherten zu erhalten, wiederher­zu­stellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern, betont Janka Hegemeister vom GKV- Spitzenverband. „Somit liegt es nicht im Interesse der Kranken­kassen, eine gute medizinische Versorgung ihrer Ver­sicherten zu verhindern.“ Der Medizinische Dienst des GKV-­Spitzenverbandes (MDS), der die fachliche Arbeit der Medizinischen Dienste in den Bundesländern koordiniert, erläutert auf Nachfrage, dass eine AU-Begutachtung nach einem gestuften Verfahren erfolge. Entscheidend sei, ob der MDK alle notwendigen Informationen habe, um der Krankenkasse eine Einschätzung zur Arbeitsunfähigkeit des Versicherten geben zu können. Nur, wenn die vorliegenden Unter­lagen nicht ausreichten, sei eine persönliche Untersuchung erforderlich. Nach dem Sozialgesetzbuch müsse in jedem Einzel­fall überprüft werden, ob die Verhältnismäßigkeit dafür gegeben sei. In der Praxis erfolgten rund 90 Prozent der Begutachtungen nach Aktenlage. Dabei habe man festgestellt, dass die Art der Begutachtung keinen Einfluss auf das Ergebnis habe: Es könne  also nicht geschlussfolgert werden, dass eine Empfehlung des MDK, die nach Aktenlage getroffen werde, zu­lasten des Versicherten ausfalle. Und auch Brigitte Löser-Arnold, leitende Ärztin des MDK Bremen, weist den Vorwurf zurück, es gebe ein Kalkül, Patienten zunächst als arbeitsfähig einzustufen und dann nach erfolgtem Widerspruch doch die Auffassung des behandelnden Arztes zu teilen, dass eine Arbeitsun­fähigkeit vorliege. „Das ist definitiv nicht so“, sagt die Medizinerin. „Und es ist schade, wenn dieser Eindruck entsteht.“ Der MDK gehe sehr sorg­fältig vor und lasse sich alle Befunde und Unterlagen kommen, die es gebe. Häufig telefonierten sie und ihre Kollegen auch mit den behandelnden Ärzten, um Unklarheiten aus dem Weg zu räumen. Entscheidend sei es, konkrete Einblicke in  den Verlauf einer Krankheit zu bekommen: „Da ist es oft gar nicht sinnvoll, Menschen persönlich einzuladen, weil das nur eine Momentaufnahme wäre und dem Gutachter keine objektiven Mehrinformationen bringen würde.“ Betroffenen, die mit einer Einschätzung des MDK nicht einverstanden sind, rät Löser-Arnold, das Gutachten bei der Krankenkasse oder direkt beim MDK anzufordern. „Dann lassen sich bestimmte Sachverhalte noch einmal besser nachvollziehen und es wird klar, warum der MDK zu einem bestimmten Ergebnis kommt.“  

Welcher Sozialversicherungsträger künftig für Gisela Müller zuständig ist, steht unterdessen noch nicht fest.  Ihren Antrag auf Reha hat die 54-­Jährige mittlerweile bei der Rentenversicherung gestellt, auf das Ergebnis wartet sie nun. Angesichts der Schwere ihrer Krankheit ist nicht auszuschließen, dass sie demnächst eine Erwerbsminderungsrente be­ziehen wird. „Fest steht, dass jede erkrankte Arbeitnehmerin und jeder erkrankte Arbeitnehmer Anspruch auf soziale Absicherung durch eine der infrage kommenden Institutionen hat“, betont Rechtsberater Philipp Flunkert. Sein Tipp: „Wer von seiner Krankenkasse mitgeteilt bekommt, dass sie die Krankengeldzahlung trotz gegenteiliger Einschätzung des Hausarztes einstellen will, sollte sich nicht verrückt machen lassen, sondern Widerspruch einlegen.“ Dabei könne es hilfreich sein, den behandelnden Arzt um Unterstützung zu bitten. Für Fragen zum Thema stehe darüber hinaus auch immer die Rechtsberatung der Arbeitnehmerkammer zur Verfügung.

 

Kommentar von Ingo Schierenbeck, Hauptgeschäftsführer AKB_Icon_Comment2

Sparen zulasten der Versicherten

Halten wir fest: Krankengeld ist keine „sozialpolitische Wohltat“. Beschäftigte haben durch ihre Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung einen sozialrechtlichen Anspruch darauf.

Krankengeld macht sozialpolitisch und gesamtgesellschaftlich Sinn, denn es soll verhindern, dass bei einer langwierigen Krankheit eine finanzielle Notlage droht. Wer lange krank ist, ist ohnehin stark be­lastet und braucht Unterstützung durch die Solidargemeinschaft.

Statt Druck zu machen und Verschiebebahnhöfe zu produzieren – um Kosten zu drücken –, sollten Krankenkassen und andere Sozialversicherungsträger besser zusammenarbeiten und Gesundung und Wiedereinstieg in den Job in den Blick nehmen.

Dabei ist die Krankengeldfrage nur ein Ausschnitt des Problems: Die Langzeiterkrankungen nehmen in den vergangenen Jahren stetig zu. Vor allem Rückenleiden und psychische Erkrankungen führen dazu, dass schon jetzt jede fünfte neue Rente in Bremen eine Erwerbsminderungsrente ist. 

Wer Arbeitsfähigkeit bis zur Rente er­halten und dabei sogar Kosten im System der Sozialversicherungen sparen will, der muss vor allem auf wirkungsvolle Prävention, Therapieangebote und Rehabilitation setzen.

 

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