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Dokumentation

Was gehört zu einer umfassenden Dokumentation? Warum ist sie so wichtig?

Dokumentieren, das heißt schriftlich festhalten und unterzeichnen. Dazu gehören alle Pflegehandlungen, Behandlungsschritte und ärztliche Diagnostik.

Generell gilt: Jede erbrachte Leistung in der Pflege verpflichtet zu einer begleitenden Pflegedokumentation. Wobei die Grundsätze von Dokumentationswahrheit und ­-klarheit, von Lesbarkeit und Verständlichkeit sowie die zeitliche Nähe zu den Pflegehandlungen gewährleistet sein müssen!

Dokumentation dient der

  • Qualitätssicherung,
  • Therapiesicherung,
  • Kommunikationssicherung,
  • Beweissicherung.

Manchmal lästig, aber immer wichtig
Die Pflegedokumentation sollte korrekt, vollständig, sachlich und sorgfältig sein. Denn nur dann bietet sie einen haftungsrechtlichen Schutz für Träger sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Mit anderen Worten: Wird nicht dokumentiert oder ist die Dokumentation mangelhaft, führt dies zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten/der Patientin.


In Verbindung mit einer Überlastungsanzeige und einer vollständigen, korrekten, sachlichen und sorgfältigen Dokumentation ist eine Pflegekraft sehr gut abgesichert.

Gut zu wissen AKB003_IconInfo

Wenn Sie feststellen, dass aufgrund von Zeit- und/oder Personalmangel oder anderer Umstände eine sach- und qualitätsgerechte Pflegedurchführung nicht mehr möglich ist, schützen Sie sich selbst und Ihre Patienten, indem Sie eine schriftliche Überlastung- bzw. Entlastungsanzeige erstellen.


Muster einer Überlast/-Entlastungsanzeige AKB003_IconInfo

An Arbeitgeber

Zurzeit sind der Station bzw. in der jeweiligen Schicht XX Pflegekräfte zugeteilt (ggf. vorliegende andere Umstände/Pflegemängel hier schildern). Benötigt werden aber insgesamt XX Pflegekräfte. Aufgrund des fehlenden Personals können die anfallenden pflegerischen Aufgaben und Tätigkeiten  nur unzureichend wahrgenommen werden.

Eine  qualitätsorientierte Pflege ist unter diesen Bedingungen, unter Bezug auf unsere Standards sowie der Erkenntnisse der Pflegewissenschaft nicht durchzuführen. Ich mache hiermit in aller Form auf die sich abzeichnende gefährliche Pflege aufmerksam und bitte Sie dringend um organisatorische Entlastung, da ich die Verantwortung unter diesen Aspekten nicht tragen kann.

 

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Ort, Datum                                            Unterschrift

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